Gli ispettori che si sono guardati intorno Lucy LetbyL’ospedale di Lucy Letby, dove ha ucciso dei bambini, ha rimproverato i capi per non averli informati dell’aumento delle morti neonatali.
Un gruppo di ispettori della Care Quality Commission (CQC) non è stato informato di un picco di decessi di neonati o del fatto che un certo numero di morti fosse inaspettato e inspiegabile quando ha visitato il Countess of Chester Hospital a metà febbraio 2016.
L’infermiera killer aveva già ucciso cinque neonati e durante il periodo di ispezione ha tentato di uccidere una bambina, la piccola K, staccandole il tubo di respirazione nelle prime ore del 17 febbraio.
Una settimana prima dell’ispezione, una revisione “tematica” esterna su 10 decessi avvenuti nell’unità nel 2015 e nel gennaio 2016 ha rilevato che “alcuni dei neonati si sono improvvisamente e inaspettatamente deteriorati e non è stata identificata una causa chiara per il deterioramento/morte”.
Ha inoltre rilevato che sei neonati hanno avuto arresti tra mezzanotte e le 4 del mattino, ma ha concluso che non è stato trovato un tema comune in tutti i casi esaminati.
Il direttore medico Ian Harvey e la direttrice del personale infermieristico Alison Kelly hanno ricevuto copie della revisione il giorno prima dell’ispezione, dopo che il signor Harvey l’aveva richiesta in riferimento alla visita del CQC, ha appreso l’inchiesta Thirlwall.
Ma gli ispettori del regolatore sanitario hanno dichiarato all’inchiesta che nessuno dei due ha menzionato la revisione quando sono stati intervistati sul posto.
Testimoniando venerdì, l’allora responsabile regionale del CQC per le ispezioni ospedaliere Ann Ford ha dichiarato: “È stato diverso. Non si trattava di semplici informazioni. Si trattava di una grave preoccupazione emergente.
Lucy Letby è stata riconosciuta colpevole di aver ucciso sette neonati e di aver tentato di ucciderne altri sei tra il 2015 e il 2016
Questo è il momento in cui l’ex infermiera neonatale Lucy Letby è stata arrestata a casa sua nel 2018
Era un problema davvero molto significativo e credo che avrebbero dovuto informarci immediatamente.
Ogni documentazione, ogni audit, ogni revisione, ogni lavoro intrapreso, avrebbe dovuto essere condiviso in modo trasparente e aperto.
Penso davvero che il trust avesse l’obbligo professionale e l’obbligo verso i pazienti di essere aperto e trasparente con noi e avrei voluto sapere prima di queste preoccupazioni”.
Ha detto di aver appreso per la prima volta dell’aumento della mortalità neonatale il 29 giugno 2016 in una telefonata della signora Kelly, dopo che il rapporto di ispezione era stato pubblicato il giorno stesso e aveva valutato i servizi per i bambini e i giovani come “buoni”.
La signora Kelly ha detto che erano state adottate diverse misure, tra cui il declassamento dell’unità neonatale, in modo che i neonati in terapia intensiva venissero portati in altri centri, ma Letby non è stato menzionato, ha detto la signora Ford.
La signora Ford ha dichiarato all’udienza: “Credo che avremmo dovuto essere avvisati delle preoccupazioni di un operatore dell’unità e di come lo stavano gestendo”.
Un team di ispezione della Care Quality Commission (CQC) non è stato informato di un picco di decessi di neonati o del fatto che un certo numero di decessi fosse inaspettato e inspiegabile quando ha visitato il Countess of Chester Hospital (nella foto) a metà febbraio 2016.
Il capo dell’ispezione ha anche affermato che durante l’ispezione i consulenti hanno espresso il timore di essere “oppressi” e “maltrattati” dai dirigenti.
Ha detto che i commenti erano stati fatti durante un incontro di un gruppo di discussione e includevano anche preoccupazioni sui livelli di personale e sul fatto che il trust non li ascoltasse.
La sig.ra Ford ha detto di ritenere che il feedback sia stato successivamente riportato dagli ispettori al sig. Harvey.
Mi è parso di capire che la sua reazione sia stata che stavano lavorando sulla cultura del trust e che avrebbe parlato con l’organo di consulenza e avrebbe iniziato a rispondere a queste preoccupazioni”.
Letby, 34 anni, di Hereford, sta scontando 15 condanne all’ergastolo dopo essere stata condannata alla Manchester Crown Court per aver ucciso sette bambini e aver tentato di ucciderne altri sette, con due tentativi su una delle sue vittime, tra giugno 2015 e giugno 2016.
L’inchiesta, che ha sede presso il Municipio di Liverpool, dovrebbe durare fino all’inizio del 2025, con la pubblicazione dei risultati entro la fine dell’autunno di quell’anno.